A cura di:

Dott. Antonio Brillantino Consigliere Nazionale SIUCP-ETS

Dott. Pasquale Talento Presidente SIUCP-ETS

La ragade anale rappresenta una patologia benigna caratterizzata da un’ulcerazione lineare od ovalare dell’ano (figure 1 e 2). E’ in genere localizzata a livello della commissura posteriore (fino al 90% dei casi) anche se può interessare, nella minoranza dei pazienti, la porzione anteriore e laterale del canale anale. 

Si tratta di una condizione molto frequente, rappresentando, in Italia, la seconda causa di visita proctologica dopo la patologia emorroidaria.

La patogenesi è multifattoriale anche se, un ruolo di primo piano sembra essere rivestivo dall’ipertono dello sfintere anale interno. Secondo una delle ipotesi patogenetiche più accreditate, la ragade anale comparirebbe tipicamente dopo un trauma dell'ano causato dal passaggio di feci dure o dall'irritazione della diarrea. Di seguito, l’ipertono riflesso dello sfintere anale interno, causato dall'intenso dolore anale successivo alla comparsa della ragade, predisporrebbe la mucosa dell’ano all'ischemia e impedirebbe la guarigione della ragade stessa, generando un circolo vizioso.

Come si può intuire, a differenza della patologia emorroidaria, la presentazione clinica tipica della ragade anale comprende un intenso dolore riferito alla regione ano-perineale che si verifica durante la defecazione e persiste per ore dopo, eventualmente associato a lieve sanguinamento. Occasionalmente, soprattutto nelle donne, il disturbo principale riportato è il sanguinamento, piuttosto che il dolore. Una ragade asintomatica dovrebbe sollevare il sospetto di morbo di Crohn.

La diagnosi di ragade anale può essere fortemente suggerita dall'anamnesi del paziente e può essere confermata, nella maggior parte dei casi, dalla visualizzazione diretta della ragade attraverso la divaricazione dei glutei e durante lo sforzo con il paziente in posizione laterale sinistra o prona. La diagnosi differenziale comprende l'ascesso, la trombosi emorroidaria esterna, il cancro anale, il prurito anale e una varietà di infezioni anogenitali. In caso di dubbio diagnostico si può ricorrere alla valutazione dell’ano in anestesia e ad esami strumentali come l’anoscopia, la rettosigmoidoscopia e l’ecografia endoanale tridimensionale. Nell’ambito dell’iter diagnostico, può essere indicata l’esecuzione della manometria anorettale per confermare l’ipertono anale e, in caso di inefficacia della terapia medica, per supportare il chirurgo nella scelta del più idoneo trattamento operativo.

Dal punto di vista terapeutico, nei pazienti con ragade anale acuta è indicato un approccio conservativo basato su norme dietetiche e comportamentali in modo da favorire l’evacuazione di feci morbide e formate, spezzando il circolo vizioso che può essere alla base della cronicizzazione. Le norme igienico dietetiche possono essere coadiuvate dall’utilizzo di antidolorifici e pomate locali con proprietà miorilassanti e cicatrizzanti.

Nella fase cronica della malattia, il trattamento conservativo a base di pomate con effetto miorilassante (ad esempio, nifedipina topica 0,3% più lidocaina 1,5% o nitrati) può rappresentare la terapia di prima linea, eventualmente associata a pomate con proprietà filmogene, antinfiammatorie e cicatrizzanti come, ad esempio, il gel contenente estratti del Propionibacterium acnes. In caso di fallimento della terapia conservativa, in alcuni centri è utilizzato, come terapia di seconda linea, il trattamento locale con tossina botulinica.

In caso di ragade anale cronica resistente a trattamento medico è indicata la strategia chirurgica. Le opzioni chirurgiche sono varie e comprendono la dilatazione anale pneumatica, la sfinterotomia laterale interna, la fissurotomia e la fissurectomia con o senza lembo anocutaneo. La scelta del più adeguato trattamento chirurgico è funzione del quadro clinico, età, sesso, pregressi interventi, rischio di incontinenza e rischio chirurgico e può essere anche supportata dai reperti dell'ecografia endoanale tridimensionale e di quelli della manometria anorettale.

Figura 1: ragade anale acuta

Figura 2: ragade anale cronica

Figura 3: ragade anale cronica complicata da ascessulizzazione: reperto ecografico (ecografia endoanale tridimensionale)

By:

Dr. Antonio Brillantino, SIUCP-ETS National Councilor

Dr. Pasquale Talento, President of SIUCP-ETS

Anal fissure represents a benign pathology characterized by a linear or oval ulceration of the anus (figures 1 and 2). It is generally localized at the level of the posterior commissure (up to 90% of cases) although it can affect, in the minority of patients, the anterior and lateral portion of the anal canal.

This is a very frequent condition, representing, in Italy, the second cause of proctological visits after haemorrhoids.

The pathogenesis is multifactorial although a major role appears to be played by the hypertonicity of the internal anal sphincter. According to one of the most accredited pathogenetic hypotheses, anal fissure typically appears after trauma to the anus caused by the passage of hard stools or irritation from diarrhea. Subsequently, the reflex hypertonicity of the internal anal sphincter, caused by the intense anal pain following the appearance of the fissure, would predispose the mucosa of the anus to ischemia and prevent the healing of the fissure itself, generating a vicious circle.

As it’s simple to imagine, unlike haemorrhoidal pathology, the typical clinical presentation of anal fissure includes intense pain referred to the anal-perineal region which occurs during defecation and persists for hours afterwards, possibly associated with slight bleeding. Occasionally, especially in women, the main complaint reported is bleeding, rather than pain. An asymptomatic fissure should raise suspicion of Crohn's disease.

The diagnosis of anal fissure can be strongly suggested by the patient's medical history and can be confirmed, in most cases, by direct visualization of the fissure through splaying of the buttocks and during effort with the patient in the left lateral or prone position. The differential diagnosis includes abscess, thrombosis of the external haemorrhoid, anal cancer, anal pruritus, and a variety of anogenital infections. In case of diagnostic doubt, evaluation of the anus under anesthesia and instrumental tests such as anoscopy, rectosigmoidoscopy and three-dimensional endoanal ultrasound can be used. As part of the diagnostic process, the performance of anorectal manometry may be indicated to confirm anal hypertonicity and, in the event of ineffectiveness of medical therapy, to support the surgeon in choosing the most suitable operative treatment.

From a therapeutic point of view, a conservative approach based on dietary and behavioural rules is indicated in patients with acute anal fissure in order to favour the evacuation of soft and formed stools, breaking the vicious circle that can be the basis of chronicity. Dietary hygiene rules can be supported by the use of painkillers and local ointments with muscle relaxing and healing properties.

In the chronic phase of the disease, conservative treatment based on ointments with a muscle-relaxing effect (for example, topical nifedipine 0.3% plus lidocaine 1.5% or nitrates) can represent the first-line therapy, possibly associated with ointments with film-forming properties, anti-inflammatory and healing agents such as, for example, the gel containing extracts of Propionibacterium acnes. In case of failure of conservative therapy, local treatment with botulinum toxin is used in some centers as second-line therapy.

In case of chronic anal fissure resistant to medical treatment, a surgical strategy is indicated. Surgical options are varied and include pneumatic anal dilation, internal lateral sphincterotomy, fissurotomy and fissurectomy with or without anocutaneous flap. The choice of the most appropriate surgical treatment depends on the clinical picture, age, sex, previous operations, risk of incontinence and surgical risk and can also be supported by the findings of three-dimensional endoanal ultrasound and those of anorectal manometry.

Figure 1: Acute anal fissure

Figure 2: Chronic anal fissure

Figure 3: Chronic anal fissure complicated by abscess: ultrasound finding (three-dimensional endoanal ultrasound)